生死時速

——記一個車禍患者的搶救治療體會

患者XXX，女性，38歲，2012年4月26日被一輛大型貨車直接碾壓下半身，傷后迅速由“120”急診送入我院重癥監(jiān)護病房（ICU）?；颊邍乐匦菘?，血壓已經(jīng)測不到，生命垂危。自骨盆以下廣泛撕裂、組織腫脹，會陰部開放損傷，創(chuàng)口流血不止，雙下肢自大腿上段開始廣泛形變、畸形、皮膚套脫，肌肉、骨骼外露粉碎，所見外露肌肉組織大部撕裂絞碎喪失組織活性，并廣泛活動性出血。損傷異常嚴重，慘不忍睹，生命懸于一線。每個醫(yī)務人員都在急速進行各項搶救措施，心中都在暗暗的喊著加油！快！快！快！在這個生死攸關的時刻，耽擱哪怕是一分一秒，就可能導致一個生命的隕落。只有在這種時，你才體會得到，為什么說“時間就是生命”的感覺！

整個院前急救和院內(nèi)搶救在各級領導的指揮協(xié)調(diào)下形成了一條生命的綠色通道。傷者被送入ICU病房后經(jīng)普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科等多科會診協(xié)作，在緊急建立靜脈通道，輸血、補液抗休克的同時，骨科方松清主任帶領醫(yī)務人員迅速分組止血和手術救治，經(jīng)過2個多小時手術，病人終于呈現(xiàn)出一點點生命的曙光。

針對此種類型損傷，有必要對疾病做出簡要介紹說明：1）骨盆多處粉碎性骨折失血量巨大、組織創(chuàng)傷嚴重，同時合并尿道、直腸損傷。在早期，失血性休克是導致患者死亡的直接因素，即使度過早期休克關，中晚期因組織損傷、壞死引起的感染關難以控制，也是能造成死亡的好發(fā)因素，可謂預后極其兇險。該患者不僅僅是單純骨盆骨折，骨盆碎裂不穩(wěn)定，骨折斷端鋒利由內(nèi)向外將左側(cè)會陰部腹股溝區(qū)戳破，形成開放傷口，出血不止，簡單壓迫根本無法止血。是骨盆骨折中損傷最嚴重的類型。2）雙下肢毀損合并骨盆平面以下組織嚴重擠壓傷，損傷組織已壞死無組織活性。嚴重擠壓傷輕則致畸致殘，重則短時間內(nèi)即可造成肝、腎、循環(huán)功能衰竭，導致死亡。因為廣泛壞死的組織所產(chǎn)生的毒素被人體吸收，可導致心臟停搏，導致急性腎功能衰竭。另外，該患者損傷平面之高（達骨盆水平），程度之重（雙側(cè)下肢從大腿上段水平以下幾乎整個下肢組織失去活性，外形看就象兩條冒著血的空皮囊，完全喪失正常組織形態(tài)）均是臨床存活病例中極其罕見的。

在搶救治療中，最關鍵的是迅速對病情做出準確的判斷，做出手術治療方案及搶救預案，醫(yī)院領導的重視，現(xiàn)場辦公協(xié)調(diào)，組織由骨科、普外、泌尿外科、神經(jīng)外科、ICU、婦產(chǎn)科、麻醉科、輸血科各職能科室科主任到場緊急會診協(xié)作，患者已命懸一線，本著對患者負責的態(tài)度，為求九死一生中搶救寶貴的生命，院主管領導親自與患者家屬溝通，對當時嚴重的病情狀況及極大的死亡可能做出客觀說明，表明了院方愿為救治生命冒風險執(zhí)行手術以期實施有效救治的積極態(tài)度，最終說服患者家屬同意配合實施手術治療計劃，在輸血補液抗休克的同時于當日晚在全麻下對患者緊急實施了雙下肢大腿中上段高位截肢手術，并會同婦科同時執(zhí)行會陰部開放創(chuàng)口清創(chuàng)縫合手術，閉合開放損傷創(chuàng)面達到有效止血目的。術前、術中、術后圍手術期患者一共輸注了血漿3150ml、紅細胞47個單位及血小板、冷沉淀等其他血制品，總共相當于一萬多毫升血液。這種情況在臨床救治中是極其罕見的。

在第一次截肢手術后，患者一直在重癥監(jiān)護病房實施后續(xù)搶救治療、觀察，相關科室執(zhí)行每日的組織查房。骨科會同ICU病房負責專業(yè)治療處置。經(jīng)過臨床有效救治，患者血壓等生命體征終于逐步恢復平穩(wěn)。但由于患者組織挫傷嚴重截肢后殘端組織部分壞死感染，雖經(jīng)過每日的大面積換藥，但嚴重的組織損傷仍致使下肢殘端有過多量的感染性分泌物生成，每次換藥都在整個房間的惡臭中進行?；颊叱掷m(xù)高熱不退，呈現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)。此種病情變化及發(fā)展可能再次導致患者喪失生命，這是挽救患者生命的第二個關口。骨科再次主持?？朴懻?，制定綜合治療方案，組織骨科醫(yī)療組于4月30日、5月8日兩次在全麻下行雙下肢殘端擴創(chuàng)、VSD負壓引流手術。手術時間長達5、6個小時，術后醫(yī)生都有虛脫的感覺。辛勤的勞動換來的是術后患者病情最終得到了有效的控制，創(chuàng)面感染及全身性感染現(xiàn)象逐步好轉(zhuǎn)，治療效果顯著。

轉(zhuǎn)回普通病房后，在長達一個月的治療過程中，工作量巨大，單單就換藥情況，每次時間在一個小時以上，面對創(chuàng)面的惡臭與大量感染性膿性分泌物，醫(yī)生需在炎熱的季節(jié)身穿隔離衣，戴口罩帽子近距離為患者采取有效的處置。換完一次藥，醫(yī)生渾身上下沒有一處不被汗水滲濕，由于長時間彎腰狀態(tài)，每次工作完成都會感覺腰部脹痛、直不起腰。一個月的超重負荷工作最終換來的是創(chuàng)面感染消退，肉芽生長良好，最終達到植皮閉合創(chuàng)面的標準。5月25日，在燒傷科會同指導下，完成了大面積的殘端植皮手術，植皮成活率在90%以上。后期的治療，順利、完滿。目前患者一般情況已完全恢復正常，后期只需安裝假肢功能訓練。

反觀患者整個醫(yī)療過程，除去醫(yī)院整體醫(yī)療技術水平高與相關醫(yī)師責任心強與專業(yè)素養(yǎng)好等諸多因素不說，給我們醫(yī)務工作者帶來的還有更深層次的體會與感觸。首先，對于急診、重癥搶救患者，需要的不僅僅是某一個專科的治療配置，往往需要的是多科室、多專業(yè)技術的綜合性協(xié)作。而整體醫(yī)療水平是否能在醫(yī)療救治過程中真正發(fā)揮出有效的作用，造福于患者，真正起決定的因素應該是醫(yī)療資源的協(xié)作執(zhí)行力，換句話說是各個醫(yī)療單元的組織、動員、配合協(xié)調(diào)能力。這就需要醫(yī)院從上到下有一個完善的組織、實施、人員調(diào)配機制，讓優(yōu)勢醫(yī)療資源的優(yōu)化組合在日常的工作中就培養(yǎng)磨合出一整套完善的預案，各個環(huán)節(jié)上的人都能本著醫(yī)者仁心的職業(yè)操守盡職盡責、都能依附完善的流程機制爭分奪秒各自施救、都能思路清晰、主次分明、不拖沓推諉、不延誤時機，相信將會有更多不該逝去的生命留在我們周圍、感恩世界。同時這也是所有醫(yī)者最崇高的成就感。其次，對于醫(yī)患關系的另一方，患者及家屬的信心與態(tài)度、理解與信任也是在醫(yī)療救治活動中扮演著舉足輕重的重要作用的。在生命垂危之時、在巨大病痛折磨之下，該名女性患者以常人不能企及的毅力、珍惜生命的求生欲望展現(xiàn)了人類的頑強，讓所有人為之動容側(cè)目并發(fā)自內(nèi)心地尊重；患者家屬自始自終的親情關懷及對醫(yī)務工作者治療上的全面信任與尊重讓所有醫(yī)者更加感受到了生命的珍貴，更能體會到救死扶傷的重擔責任，讓關鍵治療上的實施更能有效地執(zhí)行，讓后期的順利康復成為最終的必然。所以說，好人自當有好報、和諧社會靠大家。人盡其心其責，物盡其能其用，多一分憐憫仁愛，多一份人文關懷，這個社會何愁不充滿仁愛，充滿幸福！

(骨科供稿)